DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
D/Dª .................................................................................................................................................. como paciente ( o representante del paciente D/Dª ....................................................................................), de ................... años de edad, con domicilio en ................................................................................................................ D.N.I. º ...............................
DECLARO
Que el Dr./Dra ..................................................................................., interlocutor principal con el equipo asistencial (art. 10.7 L.G.S.), me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a una LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL, por padecer ................................ ..............................................................................................
I. 	Consiste en la extirpación del tejido linfático que rodea a los grandes vasos retroperitoneales pudiendo llegar a tener que extirpar aquellos situados en áreas retrocrurales. La indicación es por tumor maligno testicular y la intervención se realiza con intención curativa, de diagnóstico o complementado a otros tratamientos como la quimioterapia. Habitualmente se practica a través de incisión abdominal o tóracoabdominal. Anestesia general.
    Durante el acto quirúrgico, a la vista de los hallazgos el cirujano puede tomar la decisión de no realizarla, porque la enfermedad está más avanzada de lo previsto o por dificultades técnicas. 
     El postoperatorio normal es prolongado y durante este tiempo se irán retirando la alimentación por suero y las sonda o drenajes cuando el médico considere oportuno.
II. 	DE DICHA INTERVENCIÓN SE ESPERAN LOS SIGUIENTES BENEFICIOS:
A. 	Eliminación del tejido linfático o de la masa residual tras quimioterapia.
B. 	Desaparición de los síntomas derivados de la presencia de masas retroperitoneales.
III. 	DE DICHA INTERVENCION ES POSIBLE PERO NO FRECUENTE ESPERAR LOS SIGUIENTES EFECTOS SECUNDARIOS O COMPLICACIONES:
A. 	No conseguir la extirpación de la masa retroperitoneal o retrocrural.
B. 	Persistencia de la sintomatología previa total o parcialmente.
C. 	Hemorragia de distinta intensidad hasta llegar, aunque no es frecuente, a ser incoercible  tanto durante el acto quirúrgico como en el postoperatorio. Las consecuencias de dicha hemorragia pueden ser muy diversas aunque no es frecuente ocasionar el fallecimiento como consecuencia directa o por efectos secundarios de los tratamientos empleados.
     D. Complicaciones abdominales como consecuencia de la apertura del abdomen:1) parálisis intestinal pasajera o persistente, 2) obstrucción intestinal que precise la práctica de reintervención con resultados imprevisibles que pueden llegar hasta la muerte, 3) peritonitis (infección de la cavidad intestinal) con resultados imprevisibles que pueden llegar hasta la muerte.
     E.- Problemas y complicaciones derivadas de la herida quirúrgica: 1) infección con diferente gravedad, 2) dehiscencia de sutura (apertura) e incluso eventración (salida de asas intestinales) que pueden necesitar una nueva intervención, 3) fístulas permanente o temporales, 4) defectos estéticos derivados de alguna de las complicaciones anteriores o procesos cicatrizales anormales, 5) intolerancia a los materiales de sutura que puede llegar incluso a la necesidad de reintervención para su extracción, 6) neuralgias (dolores nerviosos), hiperestesias (aumento de la sensibilidad) o hipoestesias (disminución de la sensibilidad), 7) problemas torácicos (neumotórax, hemotórax, derrame pleural, etc). Todas ellas pueden requerir nuevas maniobras quirúrgicas de gravedad variable y, aunque excepcionalmente, puede ocasionar la muerte del paciente. 
     F.- Pérdida de la eyaculación
     G.- Linforrea o perdida de liquido linfático de duración imprevisible y que puede necesitar nuevas intevenciones para corregirla. Linfocele que puede requerir su drenaje percutáneo o quirúrgico.
     H.- Pérdida de un riñón de forma parcial o total o de un segmento intestinal, del bazo o parte del páncreas. Esto no es frecuente, pero a veces necesario para conseguir quitar todas las masa retroperitoneales. Como complicaciones de estos actos quirúrgicos pueden derivarse fístulas estercoráceas, pancreática y urinarias que pueden requerir nuevas intervenciones para solucionarlas como gravedad variable pudiendo, ocasionalmente, comprometer la vida del paciente.
    I.- Lesión de grandes vasos (aorta, cava, iliacos, etc.) que pueden ocasionar graves hemorragias llegando incluso a comprometer la vida del paciente y pueden dejar secuelas importantes en miembros inferiores que impidan desarrollar una vida normal.
   J.- Como consecuencia directa de la enfermedad o secundarias a otras complicaciones puede aparecer insuficiencia renal aguda, hepática, infecciones torácicas, pulmonares, peritoneales, urinarias de gravedad variable que pueden requerir distintas maniobras invasivas o quirúrgicas para solucionarlas, pero a pesar de ellas, en ocasiones, pueden ser irreversibles y comprometer la vida del paciente.  
V. ANESTESIA
       El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia, de cuyos riesgos me informará el Servicio de Anestesiología y al que, en su caso, prestaré el oportuno consentimiento. 

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Manifiesto que tras recibir información completa y clara sobre mi proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, estoy satisfecho con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Por ello, cumplidos que han sido los anteriores extremos, doy, libremente, mi CONSENTIMIENTO, al tratamiento de una LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
En Valencia ........ de …………………………………………. de 200   .
Firma paciente                        		   Firma Testigo                          	      Firma Facultativo
(familiar o representante,        		   D.N.I.:
en caso de incapacidad)

Fdo: ....................................... 	                   Fdo: .........................................   	        Fdo: ....................................
      (Nombre y dos apellidos)             	                     (Nombre y dos apellidos)        	            (Nombre y dos apellidos)

REVOCACIÓN

D/Dª .................................................................................................................................................. como paciente ( o representante del paciente D/Dª ....................................................................................), de ................... años de edad, con domicilio en ................................................................................................................ D.N.I. º ...............................
Revoco el consentimiento prestado en fecha ...............................,   que doy con esta fecha por finalizado y no deseo proseguir con el tratamiento, haciéndome responsable de las consecuencias que pueden derivarse de esta decisión.
En Valencia ........ de …………………………………………. de 200   .
Firma paciente                        		   Firma Testigo                            Firma Facultativo
(familiar o representante,        		   D.N.I.:
en caso de incapacidad)

Fdo: .......................................  	Fdo: .........................................   	 Fdo: ....................................
      (Nombre y dos apellidos)             	    (Nombre y dos apellidos)        	     (Nombre y dos apellidos)

DENEGACIÓN DE CONSENTIMIENTO
D/Dª .................................................................................................................................................. como paciente ( o representante del paciente D/Dª ....................................................................................), de ................... años de edad, con domicilio en ................................................................................................................ D.N.I. º ...............................
Después de ser informado de la naturaleza y riesgos del tratamiento que me ha sido propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi DENEGACIÓN DE CONSENTIMIENTO para que sea aplicado, haciéndome responsable de las consecuencias que pueden derivarse de esta decisión.

En Valencia ........ de …………………………………………. de 200   .
Firma paciente                        		   Firma Testigo                         Firma Facultativo
(familiar o representante,        		   D.N.I.:
en caso de incapacidad)

Fdo: .......................................     	Fdo: .........................................             Fdo: ....................................
      (Nombre y dos apellidos)             	    (Nombre y dos apellidos)        	     (Nombre y dos apellidos)