DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA NEFROURETERECTOMIA RADICAL

D/Dª .................................................................................................................................................. como paciente ( o representante del paciente D/Dª ....................................................................................), de ................... años de edad, con domicilio en ................................................................................................................ D.N.I. º ...............................
DECLARO
Que el Dr./Dra ..................................................................................., interlocutor principal con el equipo asistencial (art. 10.7 L.G.S.), me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a una NEFROURETERECTOMIA.RADICAL, por padecer ................................................................................................................

I.- Es una intervención que consiste en la extirpación radical del riñón y la vía excretora en su totalidad. Esto es así porque la intervención suele realizarse para tratar un tumor maligno de vía excretora, habitualmente, con intención curativa o paliativa. Puede, en ocasiones, asociarse a una linfadenectomía regional o radical. 
La ureterectomía es una operación que consiste en la extirpación del uréter restante y se realiza ante la presencia de tumor maligno en el uréter o por tener el resto ureteral alto riesgo de recidiva. Se realiza con intención curativa, preventiva o paliativa
El postoperatorio normal es prolongado y durante este tiempo se irán retirando las sonda o drenajes cuando el médico considere oportuno.
II.- DE DICHA INTERVENCIÓN SE ESPERAN LOS SIGUIENTES BENEFICIOS:
A.- Eliminación del riñón y de la vía excretora enferma.
B.- Desaparición de los síntomas derivados de la enfermedad.
III. DE DICHA INTERVENCION ES POSIBLE PERO NO FRECUENTE ESPERAR LOS SIGUIENTES EFECTOS SECUNDARIOS O COMPLICACIONES:
A.- No conseguir la extirpación del riñón o de la vía excretora en su totalidad.
B.- Persistencia de la sintomatología previa total o parcialmente.
C.- Hemorragia de distinta intensidad que puede llegar, aunque es improbable, a ser incoercible, tanto durante el acto quirúrgico como en el postoperatorio. Las consecuencias de dicha hemorragia pueden ser muy diversas aunque raramente ocasiona el fallecimiento como consecuencia directa o por efectos secundarios de los tratamientos empleados.
          E.- Problemas y complicaciones derivadas de la herida quirúrgica: 1) infección con 
diferente gravedad, 2) dehiscencia de sutura (apertura) e incluso eventración (salida de asas intestinales) que pueden necesitar una nueva intervención, 3) fístulas permanente o temporales, 4) defectos estéticos derivados de alguna de las complicaciones anteriores o procesos cicatriciales anormales, 5) intolerancia a los materiales de sutura que puede llegar incluso a la necesidad de reintervención para su extracción, 7) neuralgias (dolores nerviosos), hiperestesias (aumento de la sensibilidad) o hipoestesias (disminución de la sensibilidad).
     F.- Lesiones vasculares severas (arterias aorta, ilíacas, hipogástricas).
    G.- Lesiones venosas (estas lesiones pueden dar lugar a hemorragias importantes como se ha comentado en el apartado C, más arriba).
     H.- Linfocele con posibilidad de sobreinfección, que puede requerir un drenaje percutaneo o quirúrgico.
     I.- Linforragia persistente de duración variable
 
IV. ALTERNATIVAS:
      No existe otra opción como tratamiento curativo, como paliativo radioterapia o quimioterapia .
	La ureterectomía se puede realizar bien mediante una segunda incisión pararectal o parailiacca, o bien mediante desinserción endoscópica previa del ureter terminal cuando este no se encuentra afecto y extirpación del mismo a través de la incisión de lumbotomía
V. ANESTESIA
       El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia, de cuyos riesgos me informará el Servicio de Anestesiología y al que, en su caso, prestaré el oportuno consentimiento. 

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Manifiesto que tras recibir información completa y clara sobre mi proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, estoy satisfecho con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

Por ello, cumplidos que han sido los extremos anteriores, doy, libremente, mi CONSENTIMIENTO, al tratamiento de NEFROURETRECTOMIA RADICAL

En Valencia ........ de …………………………………………. de 200   .
Firma paciente                        		 Firma Testigo                          	      Firma Facultativo
(familiar o representante,        		   D.N.I.:
en caso de incapacidad)

Fdo: ....................................... 	                Fdo: .........................................   	Fdo: ....................................
      (Nombre y dos apellidos)                           	 (Nombre y dos apellidos)        	     (Nombre y dos apellidos)

          

REVOCACIÓN
D/Dª .................................................................................................................................................. como paciente ( o representante del paciente D/Dª ....................................................................................), de ................... años de edad, con domicilio en ................................................................................................................ D.N.I. º ...............................
Revoco el consentimiento prestado en fecha ...............................,   que doy con esta fecha por finalizado y no deseo proseguir con el tratamiento, haciéndome responsable de las consecuencias que pueden derivarse de esta decisión.
En Valencia ........ de …………………………………………. de 200   .
Firma paciente                        		   Firma Testigo                          	      Firma Facultativo
(familiar o representante,        		   D.N.I.:
en caso de incapacidad)

Fdo: ....................................... 	Fdo: .........................................   	 Fdo: ....................................
      (Nombre y dos apellidos)                 (Nombre y dos apellidos)        	     (Nombre y dos apellidos)

DENEGACIÓN DE CONSENTIMIENTO
D/Dª .................................................................................................................................................. como paciente ( o representante del paciente D/Dª ....................................................................................), de ................... años de edad, con domicilio en ................................................................................................................ D.N.I. º ...............................
Después de ser informado de la naturaleza y riesgos del tratamiento que me ha sido propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi DENEGACIÓN DE CONSENTIMIENTO para que sea aplicado, haciéndome responsable de las consecuencias que pueden derivarse de esta decisión.

En Valencia ........ de …………………………………………. de 200   .
Firma paciente                        		   Firma Testigo                          	      Firma Facultativo
(familiar o representante,        		   D.N.I.:
en caso de incapacidad)

Fdo: ....................................... 		Fdo: ......................................... Fdo: ....................................      (Nombre y dos apellidos)       		 (Nombre y dos apellidos)           (Nombre y dos apellidos)