CLINICA DE UROLOGIA Y ANDROLOGIA  DR RUBIO 	Hospital 9 de Octubre
Av Valle de la Ballestera nº 57
46015 Valencia	
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIERRE DE FÍSTULA VESICO-VAGINAL

D/Dª .................................................................................................................................................. como paciente (o representante del paciente D/Dª ....................................................................................), de ................... años de edad, con domicilio en ................................................................................................................ D.N.I. º ...............................
DECLARO
Que el Dr./Dra. ..................................................................................., interlocutor principal con el equipo asistencial (art. 10.7 L.G.S.), me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, al  CIERRE DE FÍSTULA VESICO-VAGINAL, por  padecer  .........................................................................................................................................

1.-	Mediante este procedimiento se pretende obtener una mejora de la calidad miccional y suprimir la sonda vesical o cistostomía(si fuese portador de ella) y evitar la pérdida continua de orina por vagina.
2.-	El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia de cuyos riesgos me informará el servicio de anestesia y hematología. 
3.-	La técnica quirúrgica a emplear depende de varios factores, como la localización del orificio, la existencia de una única fístula o de fístulas múltiples, el estado de los tejidos circundantes y la posible necesidad de corregir algún otro elemento anatómico anómalo de la vagina y / o de la vejiga. Por eso puede ir desde un cierre simple en varios planos a una rotación de colgajos o a una cirugía en dos tiempos, uno de puesta a plano y otro posterior de reconstrucción.
También sé que sobre todo si la fístula es compleja, cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionarme el tratamiento más adecuado, incluyendo dejar una sonda durante algunos días.
4.-	Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento, como reaparición de la fístula, que se ha constatado globalmente en el 20 % de los casos, infección, inflamación, o discreto sangrado y dolor o dificultad miccional post-operatoria, reducción de la capacidad vaginal, etc.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.
5.-	El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una preparación previa, en ocasiones con peculiaridades como preparación intestinal aunque puede ser posible su realización sin una preparación completa.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como refistulización o infección de la herida .
6.-	El médico me ha explicado que en mi caso no existe una alternativa terapéutica eficaz para realizar el cierre de la fístula.
7.-	La vía de abordaje para reparar la fístula vésico-vaginal puede ser vaginal o transabdominal, dependiendo la elección de la misma de la localización de la misma, de las características de la paciente y de su relación con los orificios ureterales
8.-	Es posible que si los orificios ureterales quedan cerca de la fístula o están implicados en la misma, sea necesario un reimplante del uréter o los dos uréteres en otra zona de la vejiga, lo que podría suponer sufrir posteriormente reflujo vésico-uretral
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones doy, libremente, mi CONSENTIMIENTO, al tratamiento de CIERRE DE FISTULA VESICO-VAGINAL.

En Valencia ........ de …………………………………………. de 200   .

Firma paciente               		   Firma Testigo                     	      Firma Facultativo
(familiar o representante,        	   D.N.I.:
en caso de incapacidad)

Fdo: ....................................... 	   Fdo: ........................................              Fdo: ....................................
(Nombre y dos apellidos)      	 (Nombre y dos apellidos)        	       (Nombre y dos apellidos)

REVOCACIÓN
D/Dª .................................................................................................................................................. como paciente (o representante del paciente D/Dª  ................................................................................), de ................... años de edad, con domicilio en ................................................................................................................ D.N.I. º ...............................
Revoco el consentimiento prestado en fecha ...............................,   que doy con esta fecha por finalizado y no deseo proseguir con el tratamiento, haciéndome responsable de las consecuencias que pueden derivarse de esta decisión.

En Valencia ........ de …………………………………………. de 200   .

Firma paciente                       		   Firma Testigo                          	      Firma Facultativo
(familiar o representante,          D.N.I.:
en caso de incapacidad)

Fdo: .......................................  	 Fdo: ...................................          Fdo: .................................
(Nombre y dos apellidos)    		   (Nombre y dos apellidos)            (Nombre y dos apellidos)

DENEGACIÓN DE CONSENTIMIENTO
D/Dª .................................................................................................................................................. como paciente (o representante del paciente D/Dª....................................................................................), de ................... años de edad, con domicilio en ................................................................................................................ D.N.I. º ...............................
Después de ser informado de la naturaleza y riesgos del tratamiento que me ha sido propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi DENEGACIÓN DE CONSENTIMIENTO para que sea aplicado, haciéndome responsable de las consecuencias que pueden derivarse de esta decisión.

En Valencia ........ de …………………………………………. de 200   .
Firma paciente                          		 Firma Testigo                          	      Firma Facultativo
(familiar o representante,          D.N.I.:
en caso de incapacidad)

Fdo: .......................................   	 Fdo: ................................ 	      Fdo: ....................................
(Nombre y dos apellidos) 			 (Nombre y dos apellidos)         	         (Nombre y dos apellidos)